Приложение N 14

Приложение N 14
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2012 года N 35-п

"Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 72

                                      Руководителю уполномоченного

                                      государственного учреждения Омской

                                      области, находящегося в ведении

                                      Министерства труда и социального

                                      развития Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               об определении лица, которому осуществляется

                       ежемесячная денежная выплата

     Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

________________________________________________________________________;

_______________________________________________________________________ -

                          (фамилии, имена, отчества)

определяем  в качестве лица, которому осуществляется ежемесячная денежная

выплата (далее - ежемесячная денежная выплата) __________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество лица, учтенного в составе многодетной семьи)

     Ранее получателем ежемесячной денежной выплаты являлся (являлась)

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

учет которого (ой) в составе многодетной семьи прекращен в связи с ______

________________________________________________________________________.

     Ежемесячную  денежную   выплату  просим  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаем реквизиты счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ___________________ отделения банка _________________________

                                                (наименование банковской

                                                        организации)

Подписи заявителей:

"___" ____________ 20__ г. ________________ _____________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20__ г. ________________ _____________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

     Настоящим  подтверждаем, что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаем  согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  уполномоченному   государственному   учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области, расположенному по адресу: ______________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______"