Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2012 года N 35-п

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 71

                                      Руководителю уполномоченного

                                      государственного учреждения Омской

                                      области, находящегося в ведении

                                      Министерства труда и социального

                                      развития Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям,

                                имеющим детей

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  студенческим семьям, имеющим

детей (далее - пособие). Совместно со мной проживает ребенок: ___________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Обучаюсь в _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с __________________ по ______________________.

     Другой родитель обучается в ________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с __________________ по ______________________.

     Период  получения  пособия  в  других уполномоченных государственных

учреждениях  Омской  области,  находящихся в ведении Министерства труда и

социального развития Омской области:

     с ___________________ 20___ года по ___________________ 20___ года в

________________________________________________________________________;

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

     с ___________________ 20___ года по ___________________ 20___ года в

________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке (не состою в браке) (нужное

подчеркнуть).

Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С  размером,  условиями  и  порядком  назначения  и выплаты  пособия

ознакомлен (а).  Пособие  мне и (или) другому родителю не  назначено и не

выплачивается.  Родительских  прав не лишен (а) (в родительских правах не

ограничен (а)).  Ребенок   на  полном   государственном   обеспечении  не

находится. Места жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден (а)    об    обязанности     извещать    уполномоченное

государственное   учреждение  Омской   области,   находящееся  в  ведении

Министерства  труда  и социального  развития  Омской области, назначившее

пособие,  не  позднее  чем  в месячный  срок о наступлении обстоятельств,

влекущих  прекращение  его выплаты, в том числе: прекращении мною и (или)

другим   родителем   обучения   в  образовательных   учреждениях  высшего

(среднего)  профессионального  образования,  расположенных  на территории

Омской  области,  или  изменении  формы обучения в указанных учреждениях,

прекращении  совместного проживания ребенка со мной, помещении ребенка на

полное  государственное  обеспечение,  лишении (ограничении) родительских

прав,  регистрации  брака  с лицом,  являющимся  отцом (матерью) ребенка,

перемене  места  жительства,  назначении  пособия  другим  уполномоченным

государственным  учреждением  Омской   области,   находящимся  в  ведении

Министерства труда и социального развития Омской области.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать (не высылать) (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ________________ отделения банка ____________________________

                                              (наименование банковской

                                                     организации)

"___" __________ 20___ г.        Подпись заявителя _____________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  уполномоченному   государственному   учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области, расположенному по адресу: ______________________________,

на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е. их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _______________________________   ___________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______"