Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (отказ в выдаче) разрешения на
проведение муниципальной лотереи, включение
в реестр муниципальных лотерей города Омска
информации о проведении стимулирующей лотереи
с присвоением лотерее регистрационного номера
либо принятие решения о запрете проведения
стимулирующей лотереи на территории
города Омска"

                                  Директору департамента городской

                                  экономической политики

                                  Администрации города Омска

                                  от ___________________________________

                                      (полное наименование организации,

                                              ОГРН, ИНН, адрес)

                              Заявление

        о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

     Прошу разрешить проведение лотереи _________________________________

                                            (указывается вид лотереи)

на  территории  муниципального  образования  городской  округ  город Омск

Омской области _________________________________________________________.

                         (указывается срок проведения лотереи)

Перечень прилагаемых документов.

Фамилия, имя, отчество

руководителя юридического лица

(уполномоченного лица)                            _______________________

                                                         (подпись)

                                                "___" _________ 20__ года