Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 2 октября 2012 г. N П-12-59 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 6 сентября 2012 года N П-12-47
(с изменениями от 2 октября 2012 г.)

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области __________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), место жительства)
	ИНН ______________________________________
	КПП (для юридического лица) __________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на приобретение кормов для животноводства, согласно представленным документам в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 3 сентября 2012 года N 183-п "Об утверждении Порядка предоставления из областного бюджета субсидий на возмещение затрат, связанных с возникшей на территории Омской области в 2012 году чрезвычайной ситуацией" (далее - постановление). Размер предоставляемой субсидии прошу определить в соответствии с порядком, установленным в разделе III Порядка предоставления из областного бюджета субсидий на возмещение затрат, связанных с возникшей на территории Омской области в 2012 году чрезвычайной ситуацией, утвержденного постановлением, исходя из сведений, приведенных в следующей таблицы.

Наименование кормов	Количество, кг	Цена за 1 т по договору купли-продажи кормов, предусматривающего оплату в период с 1 августа по 7 ноября 2012 года (далее - договор), руб.	Общая цена кормов по договору без учета транспортных расходов, руб.
Сено*
Сенаж*
Силос*
Итого

     Хозяйственную деятельность _________________________ осуществляет на

                               (указывается для заявителя

                            юридического лица - наименование;

                          для индивидуального предпринимателя

                               - фамилия, имя, отчество

                               (в случае, если имеется))

территории ________________________ муниципального района Омской области.

          (указывается наименование

         муниципального района Омской

       области, на территории которого

           заявитель осуществляет

         хозяйственную деятельность)

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении  и  направление  полученной  субсидии на приобретение кормов по

наименованию и в количестве указанном в таблице.

Приложение**: ____________________.

____________________________________________________

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***       ___________   _______________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

                          М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____"___________________ 2012 г.

Подпись специалиста ____________________________________.

* Соответствующая строка заполняется, если данный вид корма является предметом договора.

** Указываются все прилагаемые к данному заявлению документы.

*** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.