Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 19 августа 2013 года N П-13-64

"Приложение N 15
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

        предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                        предпринимателя - место жительства)

         ИНН _____________________ КПП (для юридического лица) __________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с ___________________________ БИК ____________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на проведение

ремонтно-эксплуатационных  работ  и  (или)  подачу  воды на мелиоративных

системах (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование затрат	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Значение повышающего коэффициента**	Размер субсидий, руб.
	по договору	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и затрат на проведение ремонтно-эксплуатационных работ*
1	2	3	4	5	6	7

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***         _____________  _______________________

                               М.П.  (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ___________________________.

Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201_ г.

Подпись специалиста _______________________________________.

     * В   случае     возмещения     части    затрат    на     проведение

ремонтно-эксплуатационных работ.

     ** Для  сельскохозяйственных  товаропроизводителей  (далее  - СХТП),

осуществляющих  полив  сельскохозяйственных культур на территории степной

зоны   Омской   области   (Нововаршавский,   Одесский,   Оконешниковский,

Павлоградский,  Полтавский,  Русско-Полянский,  Таврический,  Черлакский,

Шербакульский  муниципальные  районы  Омской  области), а также для СХТП,

оплачивающих  услуги  по  подаче  воды  на мелиоративные системы по сумме

тарифов  установленных  двумя  и  более  организациями,   осуществляющими

оказание услуги по подаче воды на одну оросительную систему.

     *** В случае  подписания  данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."