Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи детей, находящихся
в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью
гражданина, постоянно проживающего
на территории Российской Федерации,
или письменного отказа в его выдаче"

                                               В орган опеки и попечительства

                                               от ___________________________

                                                      Ф.И.О. /полностью/

                                    Заявление

         гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства

           о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________.

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________.

                                                когда и кем выдан

Адрес (по месту регистрации)

______________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) __________________________________________________

 Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка

(детей)

 Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка

(детей)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

           Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения

     Жилищные условия, состояние здоровья и  характер   работы  позволяют  мне

временно взять ребёнка (детей) в свою семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

                                                     указывается наличие у

______________________________________________________________________________

    гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

______________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

______________________________________________________________________________

   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

______________________________________________________________________________

или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________, даю согласие на обработку  и

             Ф.И.О. полностью

использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и

предоставленных мною документах.

"___" _____________________ 20___ г.                         ________________

                                                                  подпись

К заявлению прилагаются следующие документы.

 Копия документа, удостоверяющего личность.

 Справка органов внутренних дел, подтверждающая  отсутствие   судимости   за

умышленное преступление против жизни и здоровья граждан.

 Выписка из домовой (поквартирной) книги  или  иной   документ,   содержащий

сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних членах его семьи.

 Справка лечебно-профилактического  учреждения об   отсутствии  инфекционных

заболеваний   в  открытой  форме  или  психических  заболеваний,  наркомании,

токсикомании,  алкоголизма  либо  медицинское  заключение  по  форме  164/у-96

(медицинское   заключение  по   результатам   освидетельствования   гражданина

(гражданки) желающего (ей) усыновить, принять   под   опеку   (попечительство)

ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

6. __________________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________________