Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Освобождение опекуна (попечителя)
от выполнения им своих обязанностей
в случаях, предусмотренных законодательством"

                           Образец заявления

                                         Главе Тарского муниципального района

                                         от _________________________________

                                                          ФИО

                                         зарегистрированного(ой)  по  адресу:

                                         ____________________________________

                                         паспорт: серия _________ N _________

                                         выдан ______________________________

                                         ____________________________________

                                         от "____" _______________________ г.

                                  Заявление

Я, __________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________ документ, удостоверяющий личность: ____________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

Прошу освободить меня от выполнения  обязанностей по  опеке  (попечительству)

над несовершеннолетним ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

в связи   с  (указываются   причины,   повлекшие   невозможность   выполнения

обязанностей - материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья

и др.) ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20___г.

                                                                   Подпись