Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты на открытие собственного дела в качестве субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

Приложение N 1
к Порядку оказания содействия
отдельным категориям граждан
в организации собственного дела
и создании дополнительных постоянных
рабочих мест для трудоустройства
безработных граждан

                                   Казенное учреждение Омской области

                                   "Центр занятости населения __________

                                   _____________________________________

                                   района (административного округа

                                   города Омска)"

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   _____________________________________

                                           (адрес, телефон/факс)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении выплаты на открытие собственного дела в качестве

 субъекта малого предпринимательства и создание дополнительных постоянных

           рабочих мест для трудоустройства безработных граждан

 Представляю на рассмотрение  технико-экономическое  обоснование  проекта

 (бизнес-план) на предоставление выплаты на открытие собственного дела  в

 качестве субъекта малого предпринимательства и  создание  дополнительных

 постоянных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан.

 1. Технико-экономическое обоснование проекта (бизнес-план)

 _______________________________________________________________________

 (наименование технико-экономического обоснования проекта (бизнес-плана))

 предусматривает:

 1) общий объем средств на реализацию технико-экономического  обоснования

 проекта (бизнес-плана) составляет _________________________

 _______________________________________________________________ рублей,

                           (цифрами и прописью)

 в том числе объем бюджетных ассигнований областного  бюджета  составляет

 _______________________________________________________________ рублей;

                           (цифрами и прописью)

 2) трудоустройство ___________________________ граждан, признанных

                               (количество)

 в установленном порядке безработными*.

 2. Срок   реализации    технико-экономического       обоснования проекта

 (бизнес-плана) составляет _______ ** месяцев.

 3. Вид экономической деятельности (отрасль производства) _________

 ______________________________________________________________________.

 С условиями получения, использования и возврата выплаты ознакомлен(-а).

 В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  "О  персональных

 данных",  в  целях  получения  мною  государственных  услуг  в   области

 содействия  занятости  населения  даю  согласие  оператору  -  казенному

 учреждению     Омской     области     "Центр         занятости населения

 ________________________   района   (административного   округа   города

 Омска)", расположенному по адресу: ____________________________________

 ______________________________________________________________________,

 на  передачу  в  Главное  управление  государственной  службы  занятости

 населения Омской области, Министерство экономики Омской  области,  отдел

 судебных    приставов    по     месту         жительства*, Администрацию

 _________________________   муниципального   района    Омской    области

 (административного округа города  Омска),  бюджетное  учреждение  Омской

 области   "Омский   региональный   бизнес-инкубатор"      следующих моих

 персональных данных:

 1) фамилия, имя, отчество;

 2) дата и место рождения;

 3) номер основного документа, удостоверяющего личность;

 4) сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

 5) адрес места жительства (места пребывания).

 Срок, в течение которого действует согласие  на  обработку  персональных

 данных, составляет пять лет.

 Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению субъекта

 персональных данных.

 Приложение: технико-экономическое обоснование проекта  (бизнес-план)  на

 ___ л. в ___ экз.

 ___________________                                ___________________

      (подпись)                                     (инициалы, фамилия)

 "______" _______________ 201__ года

* Не распространяется на лиц, получивших в установленном порядке свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, являющихся участниками долгосрочной целевой программы Омской области "Оказание содействия добровольному переселению в Омскую область соотечественников, проживающих за рубежом (2009 - 2012 годы)", утвержденной постановлением Правительства Омской области от 5 августа 2009 года N 145-п, которые в соответствии с технико-экономическим обоснованием проекта (бизнес-плана) не создают дополнительные постоянные рабочие места для трудоустройства безработных граждан.

** Не менее 24 месяцев.