Приложение N 3. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 5 апреля 2012 г. N 15 в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. гриф приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на пользование
участками недр местного значения"
(с изменениями от 5 апреля 2012 г.)

                                               Министру

                                               природных ресурсов

                                               и экологии Омской области

                                  ЗАЯВКА

 Прошу предоставить право пользования  участком  недр  местного  значения

 площадью ________ га,  используемым  для  строительства  и  эксплуатации

 ___________________________, расположенном _______________

              (вид подземного сооружения)                  (расстояние

 _______________________________________________________________________

     от ближайшего населенного пункта, сторона света, район области)

 сроком на _____ лет, на глубину до _____ метров от поверхности земли.

 Необходимые документы прилагаются.

 Руководитель предприятия            _______________ ____________________

 (занимаемая должность)                 (подпись)          (Ф.И.О.)