Приложение N 1. Заявление о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ

                                           Министру природных ресурсов и

                                           экологии Омской области

                                           Н.А. Лебедеву

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (продлении) разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ

                       в атмосферный воздух

     Прошу   выдать   (продлить,   переоформить)   разрешение   (дубликат

разрешения) на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

на  основании  утвержденных  нормативов  предельно  допустимых   выбросов

от _____ ___________ _______ г. _________________________________________

                                (наименование юридического лица, фамилия,

________________________________________________________________________.

    имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

     Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица
Юридический и фактический адреса юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица). Данные документа, удостоверяющего личность, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о месте нахождения отдельной производственной территории
ФИО руководителя, телефон
ФИО ответственного за природоохранную деятельность предприятия, телефон

___________________________________  _________  ________________________

(должность руководителя предприятия, (подпись)   (расшифровка подписи)

  индивидуальный предприниматель)

     "___" ____________ 20_ г.

МП