Приложение N 1. Заявление о выплате поощрительного вознаграждения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Порядок выплата поощрительного и
государственного денежного вознаграждения
за выявление, открытие и (или) разведку
месторождений общераспространенных
полезных ископаемых на территории
Омской области"

                                                 Министру

                                                 природных ресурсов и

                                                 экологии Омской области

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате _____________________________

__________________________________________________________ вознаграждения

               (размер и вид вознаграждения)

за ______________________________________________________________________

                               (вид открытия)

Дополнительно сообщаю:

1. ______________________________________________________________________

                      (банковские реквизиты счета)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (информация о месторождении)

3. ______________________________________________________________________

            (список лиц, представляемых к вознаграждению)

     Необходимые документы прилагаются.

___________________________________                     _______________

             (Ф.И.О.)                                      (подпись)