Приложение. Форма заявки

Приложение
к Положению о фестивале
"Народные самоцветы"

Форма заявки

                                  Председателю организационного

                                  комитета по подготовке и проведению

                                  фестиваля "Народные самоцветы"

                                  _____________________ административного

                                  (наименование округа)

                                  округа города Омска

                                  ЗАЯВКА

         на участие в фестивале "Народные самоцветы" в 2013 году

                       от ______________ N ______

     Комитет территориального общественного самоуправления (далее - КТОС)

_________________________________________________________________________

                             (наименование КТОС)

     Место нахождения КТОС: город Омск, улица __________________________,

дом _________, телефон ____________________

Участник (участники) фестиваля "Народные самоцветы":

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество участника, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номинация _______________________________________________________________

Название выступления (изделия) __________________________________________

Способ  музыкального  сопровождения  выступления  участника  (участников)

или вид декоративно-прикладного искусства, представляемого изделия:

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Председатель КТОС

__________________ города Омска    ___________    _______________________

                                    (подпись)       (инициалы, фамилия)