Приложение N 1. Анкета объекта социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других маломобильных групп населения

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 5 сентября 2013 года N 121-п

                                  АНКЕТА

         объекта социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных

               сферах жизнедеятельности инвалидов и других

                      маломобильных групп населения

      1. Общие сведения об объекте социальной инфраструктуры и услуг

        в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других

               маломобильных групп населения (далее - объект)

     1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________.

     1.2. Адрес объекта ________________________________________________.

     1.3. Сведения о размещении объекта:

     - отдельно стоящее здание __________ этажей, ___________ кв. м.

     - часть здания ________ этажей (или на ______ этаже), _______ кв. м.

     1.4. Год  постройки   здания   ________,   последнего   капитального

ремонта _________.

     1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего __________,

капитального ___________.

     1.6. Название государственного учреждения  Омской  области,  функции

учредителя  которого  осуществляет  орган  исполнительной  власти  Омской

области,  органа  местного  самоуправления  Омской  области, юридического

лица, индивидуального предпринимателя (далее - участник) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование, сокращенное наименование)

     1.7. Юридический адрес участника ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.8. Основание для пользования объектом ____________________________

_________________________________________________________________________

          (оперативное управление, аренда, собственность и др.)

          2. Характеристика деятельности организации на объекте

     2.1. Сфера деятельности ____________________________________________

                                     (здравоохранение, социальная

_________________________________________________________________________

    защита, спорт и физическая культура, информация и связь, культура,

_________________________________________________________________________

       транспорт, образование, потребительский рынок, сфера услуг,

                               жилищный фонд)

     2.2. Виды оказываемых услуг ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Форма оказания услуг: _________________________________________

_________________________________________________________________________

           (на объекте, с длительным пребыванием, в том числе

_________________________________________________________________________

                   проживанием, на дому, дистанционно)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: _______________

                                                          (дети, взрослые

________________________________________________________________________.

       трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

     2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: ____________________________

                                                      (инвалиды,

_________________________________________________________________________

       передвигающиеся в креслах-колясках, инвалиды с нарушениями

_________________________________________________________________________

              опорно-двигательного аппарата; нарушениями

_________________________________________________________________________

       зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития)

     2.6. Специализация   на   оказании    услуг    инвалидам   и  других

маломобильных групп населения: да, нет (нужное подчеркнуть).

     2.7. Общее количество получателей услуг, обслуживаемых в день, ____,

количество   получателей   услуг   из    числа    инвалидов   и    других

маломобильных групп населения, обслуживаемых в день, ____________.

          3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других

                      маломобильных групп населения

     3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом ____________

                                                             (описывается

_________________________________________________________________________

       маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ______________

________________________________________________________________________.

     3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

     3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта __________ м.

     3.2.2. Время движения (пешком) __________ мин.

     3.2.3. Наличие   выделенного  от  проезжей  части  пешеходного пути:

да, нет (нужное подчеркнуть).

     3.2.4. Перекрестки:  нерегулируемые;   регулируемые,   со   звуковой

сигнализацией, таймером; нет (нужное подчеркнуть).

     3.2.5. Информация  на  пути  следования  к   объекту:  акустическая,

тактильная, визуальная; нет (нужное подчеркнуть).

     3.2.6. Перепады  высоты  на  пути:  есть,  нет (нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

                               (описание)

их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (нужное подчеркнуть).

     3.3. Вариант организации доступности объектов (формы обслуживания)*

Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта
Все категории инвалидов и маломобильных групп населения
в том числе инвалиды:
передвигающиеся в креслах-колясках
с нарушениями опорно-двигательного аппарата
с нарушениями зрения
с нарушениями слуха
с нарушениями умственного развития

     * Указывается  один  из  вариантов:  "А"  -  доступность   всех  зон

и помещений  (универсальная),  "Б"  - выделены для обслуживания инвалидов

специальные участки и помещения,  "ДУ" - обеспечена условная доступность:

помощь сотрудника  организации  на  объекте,  либо  услуги представляются

на дому или дистанционно,  "ВНД"  -  временно   недоступно:   доступность

не организована.

      4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных

                      структурных элементов объекта)

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	2	3
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения (целевого посещения) объекта
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

     * Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается;  ремонт

(текущий, капитальный);  индивидуальное  решение  с техническим средством

реабилитации; технические решения невозможны - организация альтернативной

формы обслуживания.

     Согласен на проведение экспертной оценки объекта с выходом  комиссии

по формированию доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и  других

маломобильных групп населения  на  объект  и  с  размещением   информации

на карте доступности объектов социальной инфраструктуры  Омской   области

"Карта доступности Омской области" в   информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет".

___________________________

(должность уполномоченного

___________________________       ___________    _______________________

представителя участника)           (подпись)       (инициалы, фамилия)

Дата "__" ______________ 20__ года