Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной социальной помощи неработающему пенсионеру, являющемуся получателем трудовой пенсии по старости или по инвалидности в виде материальной помощи на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 8 августа 2013 года N 110-п

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование бюджетного учреждения

                                     ____________________________________

                                     Омской области - комплексного центра

                                     ____________________________________

                                     социального обслуживания населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении адресной социальной помощи неработающему пенсионеру,

        являющемуся получателем трудовой пенсии по старости или

   по инвалидности в виде материальной помощи на частичное возмещение

                расходов по газификации жилого помещения

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                             (указывается адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской   области

от 10 июля  2013 года  N 150-п  "О  мерах  по  реализации   постановления

Правительства   Российской   Федерации   от   10 июня   2011 года   N 456

в 2013 году"   оказать   мне,   неработающему   пенсионеру,   являющемуся

получателем  трудовых  пенсий по старости (по инвалидности), проживающему

на  территории  Омской  области,  адресную  социальную   помощь  в   виде

материальной  помощи  на  частичное  возмещение  расходов  по газификации

жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося

местом моего жительства.

                              Состав семьи:

Ф.И.О. членов семьи, проживающих совместно	Родственные отношения	Дата рождения	Категория членов семьи (пенсионер, инвалид, иное)

     Реквизиты счета для перечисления адресной социальной помощи ________

________________________________________________________________________.

                        (реквизиты банковского счета)

"__" ___________ 20__ г.  _______________   _____________________________

                        (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  бюджетному  учреждению  Омской   области - комплексному

центру социального обслуживания населения, расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________       _______________________________      ___________________

  (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________.

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.      _____________________

                                                    (подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               линия отреза

                                 РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Срок предоставления дополнительных документов "__" ______________ 20__ г.

Дополнительные документы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________.

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.      _____________________

                                                    (подпись специалиста)