Приложение N 1. Заявление о проведении аттестации кандидата на должность руководителя образовательной организации

Приложение N 1
к Положению об аттестации
кандидатов на должность
руководителя и руководителей
государственных образовательных
организаций, функции и полномочия
учредителя в отношении которых
осуществляет Министерство
образования Омской области

                                                     Министру образования

                                                           Омской области

                                                           С.Г. Алексееву

                                          ______________________________,

                                               (Ф.И.О. аттестуемого)

                                                  проживающего по адресу:

                                          ______________________________,

                                          (адрес фактического проживания)

                                          _______________________________

                                                (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу аттестовать меня на  соответствие  по  должности "руководитель

образовательного учреждения".

Сообщаю о себе следующие сведения:

1. Дата рождения: _______________________________________________________

2. Общий трудовой стаж, в том числе стаж работы  в  сфере  управленческой

деятельности:

_________________________________________________________________________

3. Сведения об образовании:

_________________________________________________________________________

     (какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация

                        по диплому, год окончания)

Наличие ученой степени, звания, печатных и научных работ: _______________

_________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации и переподготовке:

_________________________________________________________________________

С  требованиями  Квалификационных  характеристик  должностей   работников

образования,   утвержденными    приказом   Министерства   здравоохранения

и социального  развития   Российской  Федерации  от  26 августа 2010 года

N 761н, ознакомлен(а).

Приложение:

1) копия паспорта или заменяющего его документа;

2) копии   документов,    подтверждающие    необходимое  профессиональное

образование, стаж работы и квалификацию;

3) копия трудовой книжки;

4) справка о наличии  (отсутствии)  судимости,  в  том  числе  погашенной

и снятой, и (или)  факта  уголовного  преследования  либо  о  прекращении

уголовного  преследования,  по  форме,  установленной   законодательством

Российской Федерации;

5) согласие на обработку персональных данных.

Подпись    ______________   _____________________________________________

                                       (расшифровка подписи)

"__" ___________ _____ года