Приложение N 7. Заявление о предоставлении субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на строительство, реконструкцию, модернизацию объектов по производству и первичной переработке молока

Приложение N 7
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 5 сентября 2013 года N П-13-71

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                    предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                              если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                        предпринимателя - место жительства)

         ИНН __________________ КПП (для юридического лица) _____________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с ________________________ БИК _______________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидии на финансовое обеспечение (возмещение)

затрат  на  строительство,  реконструкцию,   модернизацию   объектов   по

производству  и  первичной  переработке  молока  (далее  соответственно -

субсидии, объекты) в размере согласно расчету:

Наименование объекта строительства, реконструкции, модернизации	Стоимость работ по строительству, реконструкции, модернизации объектов по договору подряда на выполнение работ по строительству, реконструкции, модернизации объектов, руб.*	Затраты, руб.	Платежные и иные документы, подтверждающие расчеты по договору подряда на выполнение работ по строительству, реконструкции, модернизации объектов, договору купли-продажи строительных материалов на выполнение работ по строительству, реконструкции, модернизации объектов, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		на приобретение строительных материалов для выполнения работ по строительству, реконструкции, модернизации объектов по соответствующему договору купли-продажи (в случае если строительство, реконструкция, модернизация объектов осуществляется получателем субсидии без привлечения третьих лиц по договору подряда)*
1	2	3	4	5	6
Всего

     По состоянию на 1 число  _____________  поголовье  коров  составляет

                                 (месяц**)

________ голов.

     Обязуюсь сохранить (увеличить) данное поголовье коров.

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***          _________   _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

                               М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * Соответствующие   графы   заполняются,   в   случае  представления

заявления   о   предоставлении   субсидий   на   финансовое   обеспечение

(возмещение) затрат на строительство, реконструкцию объектов.

     ** Указывается  календарный  месяц,  в  котором  данный   получатель

субсидии обращается  в  Министерство сельского хозяйства и продовольствия

Омской области обратился с заявлением о предоставлении субсидии.

     *** В случае  подписания  данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.