Приложение. Заявление о погашении электронной транспортной карты

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 7 ноября 2012 года N 55-п

                                    Руководителю уполномоченного

                                    государственного учреждения Омской

                                    области, функции учредителя которого

                                    осуществляет Министерство труда и

                                    социального развития Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о погашении электронной транспортной карты

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории

                    граждан, к которой относится гражданин)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                           фактического проживания)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________ N _________ выдан "___" ________________ года _________

________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

в  соответствии  с  Порядком  погашения  электронных  транспортных  карт,

выпущенных   и  выданных   гражданам   в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Омской  области  от  25 ноября  2009 года N 224-п "О мерах

социальной  поддержки  по  проезду  отдельных  категорий граждан в Омской

области",   утвержденным   постановлением  Правительства  Омской  области

от 12 сентября  2012 года  N 185-п "О мерах  по реализации части 6 статьи

29  Федерального  закона "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  прошу  погасить  электронную  транспортную  карту

N ___________, прилагаемую к заявлению, и осуществить перенос информации,

содержащейся  в электронном приложении указанной электронной транспортной

карты, на универсальную электронную карту N ______________, прилагаемую к

заявлению.

     Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  на  уничтожение погашенной

электронной транспортной карты N ______________.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  и  уполномоченному  государственному  учреждению Омской

области,  функции  учредителя  которого осуществляет Министерство труда и

социального развития Омской области, расположенному по адресу: __________

________________________________________, на обработку содержащихся в нем

персональных  данных,  т.е. их  сбор, запись,  систематизацию, накопление

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),   обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение в целях получения государственных и

муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" ______________ 20___ г.           Подпись заявителя _______________

Заполняется работником, принявшим заявление

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г. Подпись работника _________

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

Приняты   заявление   о  погашении   электронной   транспортной  карты  и

электронная транспортная карта N _____________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г. Подпись работника _________

Тел. _______________________