Приложение N 3. Заявление физического лица о предоставлении в собственность бесплатно земельного участка, находящегося в собственности Омской области, на котором расположен жилой дом, принадлежащий на праве собственности заявителю

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Бесплатное предоставление
в собственность отдельных категорий
граждан земельных участков, находящихся
в собственности Омской области"

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                             Заявление

     физического лица о предоставлении в собственность бесплатно

   земельного участка, находящегося в собственности Омской области,

       на котором расположен жилой дом, принадлежащий на праве

                     собственности заявителю

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество представителя заявителя  (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование  и реквизиты документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:_______________

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N ____________,

когда выдан ________________________, кем выдан ________________________.

     5.  Паспортные  данные  представителя  заявителя  (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): серия ___________________

N _____________, когда выдан ____________, кем выдан ___________________.

     6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес

фактического  места проживания  при отличии  его от адреса  регистрации):

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9.  Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  для  размещения

индивидуального жилого дома земельный участок, находящийся в собственности

Омской области,  на котором расположен жилой дом,  принадлежащий на праве

собственности  моей семье,  зарегистрированной  в качестве  многодетной в

соответствии с областным законодательством:

Кадастровый номер
Площадь (кв. м)
Местоположение
Вид разрешенного использования
Реквизиты свидетельства о праве собственности на жилой дом

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

                                               (ФИО)

в  соответствии  с пунктом  4 статьи 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ  "О персональных  данных", даю  согласие  Министерству

имущественных отношений Омской области на сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение

(в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской

Федерации),  обезличивание, блокирование,  уничтожение моих  персональных

данных. Настоящее согласие действует  со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

Приложение:

Заявитель (представитель заявителя): _________ __________________________

                                     (подпись)          (ФИО)

                                     "____"__________________ 20____ года