Приложение N 17. Заявление о предоставлении дополнительных субсидий на оказание несвязной поддержки в области растениеводства

Приложение N 17
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                              предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  дополнительные  субсидии  на  оказание несвязанной  поддержки

в области растениеводства (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование муниципального образования Омской области, на территории которого планируется осуществить посев сельскохозяйственных культур (далее - МО)	Показатель почвенного плодородия МО	Наименование сельскохозяйственных культур	Фактическая посевная площадь сельскохозяйственных культур, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий на 1 га посевных площадей с учетом показателя почвенного плодородия МО*, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6
Итого		х		х
Размер полученных авансовых субсидий
Размер дополнительных субсидий к выплате
Размер субсидий, подлежащих возврату

Площадь пашни в отчетном году _____________ га.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предпринимател