Приложение N 13. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение оборудования и материалов для оснащения строящихся тепличных комплексов

Приложение N 13
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                              предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить субсидии  на  возмещение  части затрат  на приобретение

оборудования и материалов для оснащения строящихся тепличных комплексов (далее -

соответственно субсидии, оборудование, материалы) в размере согласно расчету:

N п/п	Наименование оборудования и материалов	Затраты на приобретение оборудования, материалов (без транспортных расходов) за счет собственных средств, руб.	Затраты на оплату лизинговых платежей в текущем году по договору лизинга, на основании которого приобретались оборудование, материалы, руб.	Затраты на оплату основного долга в текущем году по кредитному договору (договору займа), на основании которого приобретались оборудование, материалы, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6	7
	Всего

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.