Приложение N 14. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на строительство (реконструкцию) мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений

Приложение N 14
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                              предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить субсидии  на возмещение  части затрат на строительство

(реконструкцию)  мелиоративных  систем  общего и индивидуального  пользования и

отдельно расположенных гидротехнических сооружений (далее - субсидии) в размере

согласно расчету:

Наименование объекта строительства (реконструкции) (далее - объект)	Стоимость работ по строительству (реконструкции) объекта, руб.			Фактическая оплата выполненных работ, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по смете на строительство объекта	по договору подряда	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ при строительстве (реконструкции) мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений
1	2	3	4	5	6	7

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.