Приложение N 16. Заявление о предоставлении авансовых субсидий на оказание несвязной поддержки в области растениеводства

Приложение N 16
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

               Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

               ________________________________________________________________

                  (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

               ________________________________________________________________

                (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                              предпринимателя - место жительства)

               ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

               Р/с ____________________________________________________________

               Наименование банка _____________________________________________

               К/с ________________________ БИК _______________________________

               Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить авансовые субсидии на оказание несвязанной поддержки в области

растениеводства (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование муниципального образования Омской области, на территории которого планируется осуществить посев сельскохозяйственных культур (далее - МО)	Показатель почвенного плодородия МО	Наименование сельскохозяйственных культур	Плановая посевная площадь сельскохозяйственных культур, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий на 1 га посевных площадей с учетом показателя почвенного плодородия МО*, руб.	Размер авансовых субсидий, руб. (графа 6 = графа 4 х графа 5 х 0,8)
1	2	3	4	5	6
Итого		х		х

Площадь пашни в отчетном году _____________ га.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий на 1 га посевных площадей с учетом показателя почвенного плодородия МО, определяется по формуле:

Sj = Hj + (Ks - Kn) х Hj / Ks, где

Sj - ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий на 1 га посевных площадей с учетом показателя почвенного плодородия МО;

Hj - ставка субсидий на 1 гектар посевной площади j-сельскохозяйственной культуры, установленная Министерством;

Ks - средний показатель почвенного плодородия по Омской области, равный 0,77;

Kn - показатель почвенного плодородия n-го муниципального образования Омской области.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.