Приложение

Приложение
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 24 октября 2013 года N П-13-92

"Приложение N 10
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                     предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                               если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

          (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

         ИНН __________________ КПП (для юридического лица) _____________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с ________________________ БИК _______________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить    субсидии    на   возмещение   части   затрат

на  приобретение  техники  для  возделывания  и   уборки   льна-долгунца,

оборудования и техники для послеуборочной подработки  семян и переработки

льносырья  (далее  соответственно  -  субсидии,  техника,   оборудование)

в размере согласно расчету:

N п/п	Наименование техники, оборудования	Затраты на приобретение техники, оборудования без учета транспортных расходов за счет собственных средств, руб.	Затраты на оплату лизинговых платежей в текущем году по договору лизинга, на условиях которого приобретались техника, оборудование, руб.	Затраты на оплату основного долга в текущем году по кредитному договору (договору займа), на условиях которого приобретались техника, оборудование, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6	7
	Всего

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*          __________      _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

                             М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "___" ____________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае  подписания  данного  заявления  лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."