Приложение N 11. Направление на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 26 апреля 2012 г. N 27-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п
(с изменениями от 30 июня 2011 г., 26 апреля 2012 г.)

                                 НАПРАВЛЕНИЕ

     на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации,

    протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия,

                   N ____ от "___" _________ 20___ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется в _________________________________________________,

                            (наименование организации, в которую

                         направляется гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                                  (местонахождение Организации)

для получения услуги по ремонту ________________________________________.

                                (указывается наименование технического

                              средства реабилитации, протеза, протезно-

                                         ортопедического изделия)

     Направление выдано на основании:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Направление действительно до "___" ____________ 20___ г.

Руководитель территориального органа

Министерства труда и социального

развития Омской области                                инициалы, фамилия

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

        Отрывной талон к направлению N ___ от "__" _________ 20___ г.*,

выданному _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

________________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель территориального органа

Министерства труда и социального

развития Омской области                                 инициалы, фамилия

М.П.

     Направление принято Организацией              Дата выполнения заказа

"___" ____________ 20__ г.                       "___" __________ 20__ г.

___________________________________________

(должность ответственного лица Организации,

            принявшей направление)

____________________ инициалы, фамилия              ____________________

     (подпись)                                      (подпись гражданина)

М.П. Организации

* подлежит  возврату  Организацией  в Министерство  труда  и  социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и

социального развития Омской области с Организацией.