Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 января 2011 г. N 2-п "О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года N 277-п"
- Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом к месту лечения (в том числе санаторно-курортного), получения либо изготовления технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия и обратно
Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом к месту лечения (в том числе санаторно-курортного), получения либо изготовления технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия и обратно
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п
|
Министерство труда и социального развития Омской | Министерство труда и социального развития Омской
области | области
/-----\ /--------------------\| /-----\ /--------------------\
НАПРАВЛЕНИЕ | | | | | | | | | | || КОРЕШОК | | | | | | | | | | |
\-----/ \--------------------/| \-----/ \--------------------/
на приобретение серия номер |НАПРАВЛЕНИЯ
проездных документов |на приобретение серия номер
Вид транспорта: Назначение: |проездных документов
|Вид транспорта: Назначение:
/--\ /---\ |/--\ /---\
| |автомобильный | |проезд к месту || |автомобильный | |проезд к месту
\--/ \---/ |\--/ \---/
санаторно-курортного | санаторно-курортного
лечения | лечения
/--\ |/--\
| |воздушный || |воздушный
\--/ |\--/
|
/--\ |/--\
| |водный || |водный
\--/ /---\ |\--/ /---\
| |проезд к месту лечения | | |проезд к месту лечения
\---/ | \---/
|
/---\ | /---\
| |проезд к месту получения | | |проезд к месту получения
\---/ | \---/
технических средств | технических средств
реабилитации | реабилитации
|
Ф.И.О. ______________________________________________|Ф.И.О. _____________________________________________
___________________________________ СНИЛС __________ |___________________________________ СНИЛС __________
Категория __________________ Документ, удостоверяющий|Категория _________________ Документ, удостоверяющий
личность ___________ Серия _________ Номер __________|личность ____________ Серия _________ Номер ________
Выдан ______________________________________________ |Выдан ______________________________________________
Пункт _______________________________________________|Пункт ______________________________________________
отправления _________________________________________|отправления ________________________________________
Пункт _______________________________________________|Пункт ______________________________________________
назначения __________________________________________|назначения _________________________________________
Срок действия с _____ по _____ Дата выдачи _________ |Срок действия с ______ по ______ Дата выдачи _______
___________________________ __________________|___________________________ _________________
подпись ответственного лица Фамилия, инициалы |подпись ответственного лица Фамилия, инициалы
МП |МП
|