Приложение N 4. Заявление о замене технического средства реабилитации, включенного в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                               Руководителю

                               _________________________________________

                                 (наименование территориального органа

                               _________________________________________

                               Министерства труда и социального развития

                               _________________________________________

                                           Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о замене технического средства реабилитации, включенного

     в региональный перечень технических средств реабилитации,

                        предоставляемых инвалиду

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 25

апреля  2012 года  N 95-п  "О региональном  перечне  технических  средств

реабилитации,  предоставляемых инвалиду" (далее - постановление) заменить

________________________________________________________________________.

   (наименование технического средства реабилитации, включенного в

 региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых

           инвалиду (далее - техническое средство реабилитации))

     Я  проинформирован (а)  о  том,   что  выданные   в  соответствии  с

постановлением   технические   средства  реабилитации  предоставлены  мне

бесплатно  в  безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу

третьих лиц, в том числе продаже или дарению.

     Вместе  с  заявлением  о  замене  технического средства реабилитации

(далее - заявление) представляю ________________________________________.

                                  (наименование технического средства

                                               реабилитации)

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                    (наименование территориального органа Министерства

________________________________________________________________________,

              труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

________________________________________________________________________,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                          Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________   _______________________  ______________________________

    (дата)          (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. _________________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и ____________________________________________________.

                      (наименование технического средства реабилитации)

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "___" __________ 20__ г. __________________________

                                                        (подпись)