Приложение N 3. Ведомость на получение технических средств реабилитации, включенных в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду

Приложение N 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

ВЕДОМОСТЬ N ______
на получение технических средств реабилитации, включенных в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду

N п/п	Номер, дата разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)	Ф.И.О., дата рождения гражданина	Адрес места жительства, места пребывания, телефон	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Наименование технического средства реабилитации	Количество, штук	Дата выдачи технического средства реабилитации	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель

__________________________________________________

(наименование территориального органа Министерства

__________________________________________________

труда и социального развития Омской области) _____________ _____________________

                                               (подпись)    (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20__ г.

Начальник отдела социальной защиты, бухгалтерского учета

и трудовых отношений - главный бухгалтер

__________________________________________________

(наименование территориального органа Министерства

__________________________________________________

труда и социального развития Омской области) _____________ _____________________

                                                (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20__ г.         М.П.