Приложение N 2. Направление на получение слухового аппарата

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2011 года N 72-п

Направление
на получение слухового аппарата
N _____ от "____" ___________ 20_____ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

                            (указывается почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________,

               места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется ___________________________________________________,

             (наименование организации, в которую направляется гражданин)

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                                   (местонахождение организации)

для получения __________________________________________________________.

                     (указывается наименование слухового аппарата)

     Направление выдано на основании:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.