Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19 сентября 2013 г. N 130-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и социального
развития Омской области
от 29 декабря 2012 года N 82-п
(с изменениями от 19 сентября 2013 г.)

                                        Руководителю

                                        ________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                        ________________________________

                                           государственного учреждения

                                        ________________________________

                                          Омской области, находящегося

                                        ________________________________

                                          в ведении Министерства труда

                                        ________________________________

                                            и социального развития

                                                Омской области)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи с рождением

                       третьего ребенка или последующих детей

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

              проживания и номер телефона, электронный адрес)

дата регистрации ____________, предыдущее место жительства: _____________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения				Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид					Номер (серия)
Кем выдан					Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу  назначить  мне ежемесячную  денежную  выплату  семьям  в  связи  с

рождением  третьего  ребенка  или последующих  детей (далее - ежемесячная

денежная  выплата),  предусмотренную  пунктом 1 Указа  Губернатора Омской

области от 29 мая 2012 года N 55 "О ежемесячной денежной выплате семьям в

связи с рождением третьего ребенка или последующих детей".

     Проживаю совместно с _____________________________________ ребенком,

                          (каким по счету ребенком, рожденным

                           матерью данного ребенка, не считая

                            детей, в отношении которых мать

                                лишена родительских прав)

______________________________________________________ (далее - ребенок).

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)

     Сообщаю, что за период с "__" ________ 20__ года по "__" ___________

20__ года доход моей семьи составил _____________________________________

_____________________________________ руб. ___________ коп.

          (цифрами и прописью)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты в сумме _________________________________ руб. ___________ коп.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

     Период   получения   ежемесячной    денежной    выплаты   в   других

уполномоченных  государственных учреждениях Омской области, находящихся в

ведении Министерства труда и социального развития Омской области (далее -

учреждения):

с _______________ 20__ года по _______________ 20__ года в ______________

________________________________________________________________________;

                           (наименование учреждения)

с _______________ 20__ года по _______________ 20__ года в ______________

________________________________________________________________________.

                           (наименование учреждения)

     С отцом (матерью) ребенка (детей) состою в браке/не состою в браке

(нужное подчеркнуть).

Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером, условиями и порядком предоставления ежемесячной денежной

выплаты,  порядком  учета  состава  семьи и исчисления среднего дохода на

одного  члена  семьи ознакомлен (а).  Ранее право на ежемесячную денежную

выплату  не  использовал (а).  Ежемесячная  денежная  выплата  в  связи с

рождением  ребенка  не  предоставляется.  Родительских прав  не лишен (а)

(в родительских правах не ограничен (а))  (в  отношении любого из детей).

Ребенок  на  полном  государственном   обеспечении  не  находится.  Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден (а)     об     обязанности     сообщить     учреждению,

предоставляющему    ежемесячную    денежную    выплату,   о   наступлении

обстоятельств,  влекущих  утрату  права  на нее, в течение 14 календарных

дней  со дня  наступления  таких  обстоятельств, в том числе: прекращении

совместного проживания на территории Омской области с ребенком, изменении

дохода,  дающего  право  на  получение  ежемесячной   денежной   выплаты,

помещении  ребенка  на  полное   государственное   обеспечение,   лишении

получателя   ежемесячной   денежной   выплаты   родительских   прав  либо

ограничении в  родительских правах (в отношении любого из детей), лишении

матери  ребенка  родительских прав, перемене места жительства, назначении

ежемесячной денежной выплаты другим учреждением.

     Уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты прошу выслать/

не высылать (нужное подчеркнуть) по указанному адресу места жительства.

     Сообщаю  реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной денежной

выплаты:

     N счета __________________________________________________ в филиале

N ________________ отделения банка _____________________________________.

                                    (наименование кредитной организации)

"__" ____________ 20__ г.    Подпись заявителя _________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                    уполномоченному государственному учреждению Омской

_________________________________________________________________________

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области,

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

______________  ______________________________  _____________________

    (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___" ______________ 20__ г. ___________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20__ г.  _____________________

                                                         (подпись)