Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Омской области
от 13 ноября 2013 года N 280-п

"Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
государственных пособий
гражданам, имеющим детей,
и беременным женщинам

Форма
справки о постановке женщины на учет по беременности и родам в медицинской организации, расположенной на территории Омской области(1)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации, выдавшей справку)

  СПРАВКА О ПОСТАНОВКЕ ЖЕНЩИНЫ НА УЧЕТ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ В РАННИЕ

                   СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ (ДО 12 НЕДЕЛЬ)

                             N_____________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

Срок беременности ________ недель.

Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель).

Дата выдачи "____"________________ 20____г.

Врач ___________________

         (подпись)

(личная печать врача и печать медицинской организации)

(1) Форма справки о постановке женщины на учет по беременности и родам в медицинской организации, расположенной на территории Омской области, является примерной и может оформляться на бланке медицинской организации (при наличии) или с проставлением штампа медицинской организации."