Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19 сентября 2013 г. N 130-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 1 февраля 2011 года N 6-п
(с изменениями от 12 апреля 2011 г.,
19 сентября 2013 г.)

                                     Руководителю уполномоченного

                                     государственного учреждения Омской

                                     области, находящегося в ведении

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области

                                Заявление

     о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

 Я, ____________________________________________________________,

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 статус (мать, отец, ребенок) _____________, проживающая (ий) по адресу:

 ______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

             проживания и номер телефона, электронный адрес)

 дата регистрации ___________, предыдущее место жительства: ____________

 _______________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

Дата рождения			Место рождения			Гражданство
Основной документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

 прошу выдать сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал

 (далее  -  сертификат)  в   связи   с     рождением/усыновлением (нужное

 подчеркнуть)

 _________________________________ ребенка, ____________________________

         (очередность рождения                 (фамилия, имя, отчество,

         (усыновления) ребенка)             дата рождения (усыновления)

                                                      ребенка)           

         Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство

 Решение о выдаче государственного сертификата на материнский  (семейный)

 капитал принято ________________________________________.

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

           Федерации принявшего решение, дата принятия решения)

 Сертификат   на   областной   материнский    (семейный)    капитал    не

 выдавался/выдавался (нужное подчеркнуть).

 Родительских  прав  не  лишалась  (не  лишался)/лишалась     (лишался) в

 отношении ребенка (детей) (нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)

 _______________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество ребенка (в случае лишения родительских прав)

 К заявлению прилагаются:

 1) ____________________________________________________________;

 2) ____________________________________________________________;

 3) ____________________________________________________________.

 С условиями и  порядком  выдачи  сертификата  ознакомлена  (ознакомлен).

 Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,  в

 отношении своего ребенка  (детей)  не  совершала  (не  совершал).  Места

 жительства за пределами Омской области не имею.  Об  ответственности  за

 достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

 "___" _________ 20__ г.              Подпись заявителя ________________

 Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда  и  социального

 развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:  г.    Омск, ул.

 Яковлева,  6,  и  уполномоченному  государственному  учреждению   Омской

 области,  находящемуся  в  ведении  Министерства  труда  и   социального

 развития    Омской    области    и             расположенному по адресу:

 ________________________, на обработку содержащихся в  нем  персональных

 данных, т.е. их сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

 (обновление, изменение), использование, распространение,  обезличивание,

 блокирование,  уничтожение   в   целях   получения     государственных и

 муниципальных услуг.

 Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 _____________    ______________________________    ____________________

     (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

 Регистрационный номер заявления: ______

 Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись работника ________

 _______________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 От _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ____________________________________________________________;

 2) ____________________________________________________________;

 3) ____________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ________

 Дата приема заявления "___" ________ 20__ г. Подпись работника _______