Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лидеры потребительского рынка Омской области"

Приложение N 1
к Положению о конкурсе
"Лидеры потребительского
рынка Омской области"

Заявка
на участие в конкурсе "Лидеры потребительского рынка Омской области" (далее - Конкурс)

В номинации Конкурса (отметить нужное):

- "Лидер среди торговых организаций Омской области с торговой площадью магазина от 50 до 200 кв. метров"
- "Лидер среди торговых организаций Омской области с торговой площадью магазина от 200 кв. метров включительно и более"
- "Лидер среди ресторанов и кафе (кулинарий) города Омска"
- "Лидер среди ресторанов и кафе (кулинарий) муниципальных районов Омской области"
- "Лидер среди организаций бытового обслуживания города Омска"
- "Лидер среди организаций бытового обслуживания муниципальных районов Омской области"

1. Наименование организации (индивидуального предпринимателя - далее ИП) ______________________________________________________________________ 2. Фирменное наименование организации (ИП) ______________________________________________________________________ 3. Юридический и фактический адрес ______________________________________ ______________________________________________________________________ 4. ФИО, должность руководителя __________________________________________ 5. Контактный телефон, адрес электронной почты ____________________________ 6. Дата создания (регистрации) организации (ИП), код по ОКВЭД ______________________________________________________________________ 7. ИНН ______________________________ 8. Краткая характеристика деятельности организации (ИП) ______________________________________________________________________ 9. Основные показатели деятельности организации (ИП)
N	Показатели	2011 год	2012 год	Темп роста показателя в 2012 году по отношению к 2011 году, %	6 мес. 2012 года	6 мес. 2013 года	Темп роста показателя за 6 месяцев 2013 года по отношению к 6 месяцам 2012 года, %
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), тыс. руб.
2	Среднесписочная численность работников, чел.
3	Среднемесячная заработная плата работников, руб.
4	Платежи в бюджетную систему Российской Федерации, тыс. руб.
5	Удельный вес продукции товаропроизводителей, зарегистрированных и осуществляющих деятельность на территории Омской области, в общем объеме товарооборота организации (ИП), %*
6	Количество оказываемых бытовых услуг, единиц**
7	Количество нарушений законодательства в области защиты прав потребителей, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и пожарной безопасности, единиц
8	Торговая площадь магазина, кв. м*
9	Проведение дисконтных акций, да/нет (указать какие)
10	Предоставление льгот при продаже товаров, оказании услуг социально незащищенным группам населения, да/нет (указать какие)
11	Участие в конкурсах, выставках и других мероприятиях, проводимых администрациями муниципальных образований Омской области, да/нет (указать какие)
12	Наличие дополнительных услуг: услуги продавцов-консультантов, проведение рекламных презентаций товаров, наличие камер хранения вещей покупателей, организация доставки товаров, применение фирменных упаковочных материалов, гарантийное сервисное обслуживание, доставка блюд по заказам, вызов такси и т.д., да/нет (указать какие)

* - для торговых организаций

** - для организаций бытового обслуживания

Просроченная задолженность по заработной плате работникам организации (ИП) отсутствует.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_________________________     _________     _____________________________

Руководитель организации      (подпись)         (расшифровка подписи)

   (индивидуальный

   предприниматель)

"____"________________ 2013 г.

       М.П. (при наличии)