Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 1
к Решению Омского
городского Совета
от 20 ноября 2013 года N 177

_________________________________________________________________________

   наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

  уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

                             Акт проверки

          органом муниципального контроля физического лица

"____"_________________ 20____ года                                N_____

По адресу: ______________________________________________________________

                           место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

                 реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

                      структурного подразделения Администрации

_________________________________________________________________________

     города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального

                             земельного контроля

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

               плановая (внеплановая), документарная

                            (выездная)

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество физического лица

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

             наименование структурного подразделения Администрации города

_________________________________________________________________________

Омска, уполномоченного на осуществление муниципального земельного контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

             заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

       фамилия, инициалы, подпись физического лица, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

                     лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество физического

_________________________________________________________________________

    лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание проверяемого земельного участка: _______________________________

                                        ограждение, доступ, какие объекты

                                        расположены, какая осуществляется

                                                  деятельность

В ходе проведения проверки:

выяв