Приложение N 7. Заявление о предоставлении компенсации расходов на приобретение слухового аппарата

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2011 года N 72-п

Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на приобретение слухового аппарата

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                                  (указывается почтовый адрес места

________________________________________________________________________,

          жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской  области  от

13 апреля 2005 года N 40-п "О дополнительной  мере  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан"   предоставить   компенсацию  расходов  на

приобретение слухового аппарата _________________________________________

                            (указывается наименование слухового аппарата)

(далее - компенсация) по категории ______________________________________

                                      (указать категорию лица, имеющего

________________________________________________________________________,

     право на обеспечение слуховыми аппаратами, в том числе с ушными

                   вкладышами индивидуального изготовления)

     Прошу предоставить компенсацию (нужное подчеркнуть):

     1) путем перечисления денежных средств  через  организацию  почтовой

       связи;

     2) через кредитную организацию: N счета ____________________________

     в филиале N ___________________ отделения банка ____________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального развития Омской области, расположенному  по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и  уполномоченному  государственному  учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области и расположенному по адресу ______________________________,

___________________на обработку содержащихся в нем  персональных  данных,

т.е.  их сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение, обезличивание,

блокирование,   уничтожение   в   целях   получения   государственных   и

муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"__________ 20___ г.              Подпись заявителя _________________

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___"________20__ г.  Подпись работника __________

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

     приняты заявление и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления "___"________ 20___ г.  Подпись работника _________