Приложение N 5. Заявление о замене ранее предоставленного слухового аппарата

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 25 июля 2011 года N 72-п

Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области

Заявление
о замене ранее предоставленного слухового аппарата

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                 (указывается почтовый адрес

________________________________________________________________________,

        места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от

13 апреля  2005 года  N 40-п  года  "О  дополнительной  мере   социальной

поддержки отдельных категорий граждан" (далее -  постановление)  заменить

слуховой аппарат_________________________________________________________

                      (указывается наименование слухового аппарата)

по категории ___________________________________________________________.

         (указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми

аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)

     Я  проинформирован  о  том,  что   выдаваемый   в     соответствии с

постановлением   слуховой    аппарат    предоставляется в   безвозмездное

пользование и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц,  в  том  числе

продаже или дарению.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что  вся  представленная  информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие  Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул.  Яковлева,  6,   и   уполномоченному    государственному   учреждению

Омской   области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального

развития  Омской области и расположенному по адресу:____________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение     (обновление,

изменение),      использование,      распространение,      обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в       целях получения государственных и

муниципальных услуг.

     Согласие   на   обработку  персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

"___" _________ 20___ г.                  Подпись заявителя ______________

Регистрационный номер заявления:_______________

Дата приема заявления: "___"______ 20___ г.    Подпись работника__________

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

     приняты заявление и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления "___"_______ 20___ г.   Подпись работника__________