Приложение N 8. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на 1 килограмм реализованного товарного молока высшего и первого сортов

Приложение N 8
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 марта 2013 года N П-13-8

                                        Министерство сельского хозяйства

                                        и продовольствия Омской области

                                        _______________________________________

                                        (для юридического лица - наименование;

                                        для индивидуального предпринимателя -

                                        фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                        отчество)

                                        _______________________________________

                                        (для юридического лица - место

                                        нахождения; для индивидуального

                                        предпринимателя - место жительства)

                                        ИНН ___________________________________

                                        КПП (для юридического лица) ___________

                                        Р/с ___________________________________

                                        Наименование банка ____________________

                                        К/с ___________________________________

                                        БИК ___________________________________

                                        Контактный телефон (при наличии)

                                        _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на 1 килограмм реализованного товарного молока высшего и первого сортов за ___________________________________ 201_ г. (указывается месяц, затраты за который представляются к возмещению) (далее соответственно - субсидии, молоко), в размере согласно расчету:
Качество молока (сортность)	Вес молока*, кг	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Значение повышающего коэффициента для северной и северной лесостепной зоны	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
Молоко высшего сорта
Молоко первого сорта
ИТОГО		х	х
Продуктивность коров за 2012 год _________ кг на фуражную корову. Поголовье коров молочного стада на 1 января текущего года _______ голов. Поголовье коров молочного стада на 1 число месяца, затраты за который представляются к возмещению, ___________ голов.

СВЕДЕНИЯ о проведении исследования всего количества заготовленных неконцентрированных кормов (сено, сенаж, силос) на качество и питательную ценность
Вид корма	Заготовлено, т	Исследовано, т	Процент исследованных кормов от заготовленных
Сено
Сенаж
Силос
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________. * Вес молока в соответствии с показателями идентификации молока по содержанию в нем жира и белка: в 2013 году - не менее 3,4 % жира и 3,0 % белка; в 2014 году - не менее 3,6 % жира и 3,1 % белка; в 2015 году - не менее 3,7 % жира и 3,1 % белка. ** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.