Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 ноября 2013 года N 163-п

"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 19-п

                                     АКТ

       обследования материально-бытовых условий проживания инвалида

                                         от "___" _______________ 20__ г.

     Комиссия  по  проведению  обследования  материально-бытовых  условий

проживания инвалида в составе:

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, инициалы, должность)

________________________________________________________________________.

                      (фамилия, инициалы, должность)

провела обследование  материально-бытовых  условий  проживания гражданина

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ ____ года рождения, __________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________,

       личность гражданина (вид, серия, номер, кем и когда выдан))

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Группа инвалидности __________ Срок переосвидетельствования ________

     Категория __________________________________________________________

     Вид жилого помещения _______________________________________________

                            (квартира, комната в квартире, частный дом)

     Наличие благоустройства: ___________________________________________

                               (указать наличие центрального отопления,

_________________________________________________________________________

                водопровода, санузла, горячей воды и т.д.)

     Санитарно-гигиенические условия проживания: ________________________

_________________________________________________________________________

                  (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     Особенности жилого помещения, влияющие на способность гражданина

к самостоятельному передвижению _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вспомогательные средства, используемые для передвижения ____________

________________________________________________________________________.

       (кресло-коляска, поручни, костыли, ходунки, трость и т.д.)

     Оснащение жилого помещения техническими устройствами _______________

_________________________________________________________________________

     По  результатам  обследования  комиссией  по проведению обследования

материально-бытовых условий проживания инвалида установлено:

     1) работы  по  обустройству  жилого  помещения соответствуют Перечню

работ  по  обустройству  жилых  помещений  для  инвалидов,  утвержденному

приказом  Министерства  труда  и  социального  развития  Омской  области,

и представленным в территориальный орган Министерства труда и социального

развития  Омской  области  документам, подтверждающим фактические расходы

по обустройству жилого помещения (в случае если мера социальной поддержки

по  оказанию  содействия  инвалидам,  проживающим  на  территории  Омской

области,  в обустройстве  жилых помещений в соответствии с рекомендациями

их   индивидуальных   программ   реабилитации   предоставляется   в  виде

компенсации расходов по обустройству жилого помещения), и включают: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) в жилом  помещении с учетом индивидуальной программы реабилитации

инвалида  необходимо  проведение  следующих  работ по обустройству жилого

помещения, предусмотренные перечнем работ по обустройству жилых помещений

для инвалидов,  утвержденным  приказом  Министерства  труда и социального

развития Омской области: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Все  сведения,   изложенные  в  настоящем  акте,  представлены  мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

____________________                 _________________________

(подпись гражданина)                   (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

____________________                 _________________________

      (подпись)                         (инициалы, фамилия)

____________________                 _________________________

      (подпись)                         (инициалы, фамилия)

____________________                 _________________________

      (подпись)                         (инициалы, фамилия)"