Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 ноября 2013 года N 163-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 года N 19-п

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (наименование территориального органа

                                _________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                                _________________________________________

                                Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о постановке на учет для предоставления меры социальной

          поддержки по оказанию содействия инвалидам, проживающим

             на территории Омской области, в обустройстве жилых

        помещений в соответствии с рекомендациями их индивидуальных

                           программ реабилитации

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 25 февраля  2013 года   N 28-п   "Об  утверждении   Порядка   оказания

содействия  инвалидам   в  обустройстве    жилых   помещений"   (далее  -

постановление)  предоставить  меру   социальной  поддержки   по  оказанию

содействия   инвалидам,   проживающим   на  территории  Омской   области,

в   обустройстве   жилых   помещений  в  соответствии  с   рекомендациями

их индивидуальных программ реабилитации в виде*:

     1) обустройства   жилого   помещения,   предусматривающую проведение

следующих работ _________________________________________________________

  (указываются необходимые работы, с учетом Перечня работ по обустройству

_________________________________________________________________________

    жилых помещений для инвалидов, утвержденного приказом Министерства

_________________________________________________________________________

                труда и социального развития Омской области)

________________________________________________________________________;

     2) предоставления  компенсации   расходов   по  обустройству  жилого

помещения в размере ____________________________________________________.

                   (сумма указывается цифрами и прописью и рассчитывается

_________________________________________________________________________

  с учетом Перечня работ по обустройству жилых помещений для инвалидов,

________________________________________________________________________.

    утвержденного приказом Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

_________________________________________________________________________

                 и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся в нем  персональных  данных,  т.е.   их   сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,   передачу,   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________ ___________________ ____________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

* Нужное указать."