Приложение N 1. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации, включенного в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 7 февраля 2013 года N 7-п

                               Руководителю

                               _________________________________________

                                 (наименование территориального органа

                               _________________________________________

                               Министерства труда и социального развития

                               _________________________________________

                                           Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении технического средства реабилитации,

        включенного в региональный перечень технических средств

                  реабилитации, предоставляемых инвалиду

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области  от 25

апреля  2012 года  N 95-п  "О  региональном  перечне  технических средств

реабилитации,     предоставляемых    инвалиду"    (далее - постановление)

предоставить ___________________________________________________________.

                 (наименование технического средства реабилитации,

                  включенного в региональный перечень технических

                   средств реабилитации, предоставляемых инвалиду

                    (далее - техническое средство реабилитации))

     Я  проинформирован (а)  о  том,   что  выданные   в  соответствии  с

постановлением   технические   средства  реабилитации  предоставлены  мне

бесплатно  в  безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу

третьих лиц, в том числе продаже или дарению.

     К  заявлению  о  предоставлении  технического  средства реабилитации

(далее - заявление) прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие  Министерству   труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                    (наименование территориального органа Министерства

________________________________________________________________________,

              труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                           развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,   действует   до  даты  подачи  заявления об отзыве настоящего

согласия.

_______________   _____________________   _____________________________

    (дата)         (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "___" __________ 20__ г. __________________________

                                                       (подпись)