Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания инвалида

Приложение N 3
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 19-п

                                Акт

    обследования материально-бытовых условий проживания инвалида

                                       от "____"____________20____г.

     Комиссия по проведению обследования материально-бытовых условий

проживания инвалида в составе:

____________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы, должность)

____________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы, должность)

____________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы, должность)

провела   обследование    материально-бытовых   условий   проживания

гражданина ________________________________________________________,

                       (фамилия, инициалы, должность)

"___"___________ _______ года рождения, ____________________________

                                              (данные документа,

___________________________________________________________________,

    удостоверяющего личность гражданина (вид, серия, номер, кем

                         и когда выдан))

проживающего по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

     Группа инвалидности ________ Срок переосвидетельствования _____

     Категория _____________________________________________________

     Вид жилого помещения __________________________________________

                       (квартира, комната в квартире, частный дом)

     Наличие благоустройства: ______________________________________

                                  (указать наличие центрального

____________________________________________________________________

       отопления, водопровода, санузла, горячей воды и т.д.)

     Санитарно-гигиенические условия проживания: ___________________

____________________________________________________________________

              (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     Особенности жилого помещения, влияющие на способность гражданина

к самостоятельному передвижению ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Вспомогательные средства, используемые для передвижения _______

___________________________________________________________________.

   (кресло-коляска, поручни, костыли, ходунки, трость и т.д.)

     Санитарно-гигиенические условия проживания: ___________________

____________________________________________________________________

             (хорошие, удовлетворительные, плохие)

     Особенности жилого помещения, влияющие на способность гражданина

к самостоятельному передвижению ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Вспомогательные средства, используемые для передвижения _______

____________________________________________________________________

    (кресло-коляска, поручни, костыли, ходунки, трость и т.д.)

     Оснащение жилого помещения техническими устройствами __________

____________________________________________________________________

     По результатам обследования комиссией по проведению обследования

материально-бытовых условий проживания инвалида установлено:

     1) работы   по  обустройству   жилого  помещения  соответствуют

представленным  в   территориальный  орган   Министерства   труда  и

социального  развития   Омской  области  документам,  подтверждающим

фактические расходы по обустройству жилого помещения  (в случае если

мера   социальной  поддержки  по   оказанию  содействия   инвалидам,

проживающим  на  территории  Омской области,  в  обустройстве  жилых

помещений в соответствии с рекомендациями их индивидуальных программ

реабилитации   предоставляется  в   виде  компенсации   расходов  по

обустройству жилого помещения), и включают: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     2. В  жилом   помещении  с  учетом   индивидуальной   программы

реабилитации  инвалида  необходимо  проведение  следующих  работ  по

обустройству жилого помещения: _____________________________________

___________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения _______________________________________

___________________________________________________________________.

     Все сведения, изложенные в  настоящем акте, представлены мною в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

____________________     ________________________

(подпись гражданина)      (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

____________________     ________________________

      (подпись)             (инициалы, фамилия)

____________________     ________________________

      (подпись)             (инициалы, фамилия)

____________________     ________________________

      (подпись)             (инициалы, фамилия)