Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для предоставления меры социальной поддержки по оказанию содействия инвалидам, проживающим на территории Омской области, в обустройстве жилых помещений в соответствии с рекомендациями их индивидуальных программ реабилитации

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 19-п

                                      Руководителю

                                      ______________________________

                                      (наименование территориального

                                      ______________________________

                                       органа Министерства труда и

                                      ______________________________

                                       социального развития Омской

                                                 области)

                              Заявление

  о постановке на учет для предоставления меры социальной поддержки

 по оказанию содействия инвалидам, проживающим на территории Омской

      области, в обустройстве жилых помещений в соответствии

     с рекомендациями их индивидуальных программ реабилитации

     Я, ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

          (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением  Правительства Омской области

от  25 февраля  2013 года N 28-п  "Об утверждении  Порядка  оказания

содействия  инвалидам  в   обустройстве  жилых помещений"  (далее  -

постановление)  предоставить меру  социальной  поддержки по оказанию

содействия инвалидам,  проживающим  на территории Омской  области, в

обустройстве  жилых  помещений в  соответствии  с рекомендациями  их

индивидуальных программ реабилитации в виде*:

     1) обустройства жилого помещения;

     2) предоставления  компенсации  расходов по обустройству жилого

помещения в размере _______________________________________________.

                            (сумма цифрами и прописью)

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,   что   вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской  области,  расположенному  по  адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

                            (наименование территориального органа

____________________________________________________________________

     Министерства труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _________________________________________,

на обработку  содержащихся в нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение  в  целях   получения  государственных  и

муниципальных услуг.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует до даты  подачи заявления об отзыве

настоящего согласия.

"___"______________20____г.  ____________  _________________________

                              (подпись        (инициалы, фамилия

                              заявителя)          заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________________

Дата приема заявления: "___"___________20____г. ____________________

                                                     (подпись)

____________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                             Расписка

     От ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления "____" ___________ 20____ г. _________________

                                                     (подпись)

* Нужное указать