Приложение N 15. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на приобретение и (или) производство кормов для птицы

Приложение N 15
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 марта 2013 года N П-13-8

                                        Министерство сельского хозяйства

                                        и продовольствия Омской области

                                        _______________________________________

                                        (для юридического лица - наименование;

                                        для индивидуального предпринимателя -

                                        фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                        отчество)

                                        _______________________________________

                                        (для юридического лица - место

                                        нахождения; для индивидуального

                                        предпринимателя - место жительства)

                                        ИНН ___________________________________

                                        КПП (для юридического лица) ___________

                                        _______________________________________

                                        Наименование банка ____________________

                                        К/с ___________________________________

                                        БИК ___________________________________

                                        Контактный телефон (при наличии)

                                        _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на приобретение и (или) производство кормов для птицы (далее соответственно - субсидии, корма) в размере согласно расчету:
Вид птицы	Численность птицы в условных головах по состоянию на 1 января текущего года	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.	Затраты на корма
1	2	3	4	5
Итого		х
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________. * В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.