Приложение N 3. Акт оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому

Приложение N 3
к Договору на оказание
социальных услуг, предоставляемых
гражданам на дому

                                     АКТ

             оказанных социальных услуг по договору на оказание

            социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому,

                 за ____________________________ 20__ года

                       (месяц оказания услуг)

__________________________________             "___" ____________ 20__ г.

   (место составления договора)

     Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ________________________,

________________________________________________________________________,

                      (должность, фамилия, инициалы)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                                     (наименование документа)

с одной стороны, и _____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество гражданина)

с другой стороны,  вместе  именуемые  "Стороны",  заключили настоящий акт

о том,  что  социальные  услуги по договору на оказание социальных услуг,

предоставляемых гражданам на дому (далее - Договор), от _________________

N _______ оказаны в следующем объеме:

            I. Социальные услуги, определенные государственным

                стандартом социального обслуживания на дому

N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Стоимость социальной услуги за единицу (руб.)	Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз)	Сумма (руб.)
Всего
Размер платы за оказанные социальные услуги (расчет размера платы:)

     Документ,  подтверждающий  невозможность  обеспечения родственниками

гражданину помощи и ухода (есть/нет).

     Среднедушевой доход гражданина ___________________ (руб.)*.

     Прожиточный минимум ____________________ (руб.)*.

        II. Социальные услуги в объемах, превышающих государственный

                 стандарт социального обслуживания на дому

N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.)	Сумма (руб.)
Всего

        III. Дополнительные социальные услуги, не предусмотренные

       государственным стандартом социального обслуживания на дому

N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.)	Сумма (руб.)
Всего
Размер платы социальных услуг для гражданина, принадлежащего к следующей категории (нужное подчеркнуть): - участник Великой Отечественной войны; - инвалид Великой Отечественной войны; - имеющий звание "Ветеран труда"; - имеющий звание "Ветеран Омской области"; - лица, потерявшие родителей (родителя) в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года

Сумма недоплаты (переплаты) за _________ 20__ года составляет ___________

      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________ рублей.

                       (цифры прописью)

Размер платы (с учетом недоплаты, переплаты) составляет _________________

_________________________________________________________________ рублей.

                       (цифры прописью)

Исполнитель социальных услуг _____________  _____________________________

                               (подпись)    (инициалы, фамилия работника)

Гражданин  к объему  и качеству  оказанных  Учреждением  социальных услуг

претензий не имеет.

Настоящим  актом  Стороны  подтверждают  надлежащее  выполнение   условий

Договора.

Учреждение                               Гражданин

______________________________________   ________________________________

______________________________________   ________________________________

_________/___________________________/   _________/_____________________/

(подпись)    (должность, инициалы,       (подпись)  (инициалы, фамилия)

                   фамилия)

М.П.

* Строки  не заполняются  при предоставлении социальных услуг на условиях

полной оплаты в связи с наличием родственников, которые могут  обеспечить

гражданину помощь и уход.