Приложение N 4. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения
о предоставлении социального
обслуживания на дому гражданам
пожилого возраста и инвалидам"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование бюджетного учреждения

                               __________________________________________

                               Омской области -

                               __________________________________________

                               комплексного центра социального

                               __________________________________________

                               обслуживания населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о зачислении на социальное обслуживание на дому

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 9 декабря 2009 года  N 235-п  "О  порядке  и  условиях  предоставления

отдельных  форм  социального  обслуживания   в  государственной   системе

социальных  служб  Омской  области"  зачислить на социальное обслуживание

на дому

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (постоянное/временное (указать на какой срок))

     Обязуюсь сообщить  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

социального  обслуживания  на  дому,  не  позднее  14  календарных   дней

с момента наступления таких обстоятельств.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения Омской области -

_________________________________________________________________________

   комплексного центра социального обслуживания населения, в отношении

                 которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

и Управлению  Министерства  труда  и социального  развития Омской области

по _____________________________________________________________________,

                    (наименование района Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

и на  обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г.  ______________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г.  ______________________

                                                          (подпись)

Тел.: _____________________.