Приложение N 6. Заявление о возобновлении социального обслуживания на дому

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения
о предоставлении социального
обслуживания на дому гражданам
пожилого возраста и инвалидам"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование бюджетного учреждения

                               __________________________________________

                               Омской области -

                               __________________________________________

                               комплексного центра социального

                               __________________________________________

                               обслуживания населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возобновлении социального обслуживания на дому

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

прошу  возобновить  социальное  обслуживание   на   дому  в  соответствии

с постановлением  Правительства  Омской  области  от  9 декабря 2009 года

N 235-п "О порядке  и условиях  предоставления отдельных форм социального

обслуживания в государственной системе служб Омской области".

Подпись заявителя __________________________

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.   _______________________

Подпись работника учреждения _____________________