Приложение N 10. Акт обследования социально-бытовых условий проживания заявителя, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Принятие решения
о предоставлении социального
обслуживания на дому гражданам
пожилого возраста и инвалидам"

                                    АКТ

       обследования социально-бытовых условий проживания заявителя,

              нуждающегося в социальном обслуживании на дому

1. Фамилия _________________ имя _______________ отчество ______________.

2. Дата, месяц, год рождения ___________________________________________.

3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________________

________________________________________________________________________.

4. Группа инвалидности _________ Срок переосвидетельствования __________.

5. Категория ___________________________________________________________.

6. Семейное положение __________________________________________________.

7. Состав  семьи  (заполняется  на  каждого  члена  семьи,  в  том  числе

проживающего отдельно):

1) ________________________ _____________________________________________

       (степень родства)              (фамилия, имя, отчество)

________________________ _______________________ ________________________

     (дата рождения)      (место работы, учебы)  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________;

    (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ________________________ _____________________________________________

       (степень родства)              (фамилия, имя, отчество)

________________________ _______________________ ________________________

     (дата рождения)      (место работы, учебы)  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

8. Обеспечение родственниками ухода: ____________________________________

                             (какие виды помощи оказывают, периодичность)

________________________________________________________________________.

9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, _________

________________________________________________________________________.

10. Вид жилого помещения ________________________________________________

                       (квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)

________________________________________________________________________.

11. Наличие благоустройства: ___________________________________________.

                               (указать наличие центрального отопления,

________________________________________________________________________.

                     водопровода, горячей воды и т.д.)

12. Санитарно-гигиенические условия проживания: ________________________.

                                    (хорошие, удовлетворительные, плохие)

13. Способность к самообслуживанию и передвижению

N	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно*	может частично*	самостоятельно не может*
1	Уборка жилого помещения
2	Покупка продуктов питания
3	Пользование общественным транспортом
4	Приготовление пищи
5	Прием пищи
6	Прием ванны и душа
7	Одевание и раздевание
8	Пользование туалетом
9	Пользование судном
10	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
11	Передвигается вне жилого помещения
12	Передвигается в пределах жилого помещения

* нужное отметить.

14. Вспомогательные средства, используемые для передвижения, ____________

________________________________________________________________________.

                (костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)

15. Дополнительные сведения _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Должность подпись лица, осуществляющего обследование условий проживания

_________________________________________________   _____________________

Дата составления акта "___" ____________ 20__ г.