Приложение. Форма заявки

Приложение
к Положению о городском
смотре-конкурсе "Лучшая
дворовая Елка - 2014"

Форма заявки

                                         Председателю конкурсной комиссии

                                    ЗАЯВКА

                   на участие в городском смотре-конкурсе

                        "Лучшая дворовая Елка - 2014"

                          от _____________ N _______

     Администрация ____________________________________ административного

                          (наименование округа)

округа  города  Омска   и  Фонд   развития   (объединения   и   развития)

территориального общественного самоуправления ___________________________

                                                 (наименование округа)

административного  округа  города   Омска   для   участия   в   городском

смотре-конкурсе "Лучшая дворовая Елка - 2014" представляют ______________

_______________________________________ расположенную(-ый) на территории,

    (место проведения мероприятия)

на    которой    действует    комитет   территориального    общественного

самоуправления __________________________________________________________

                                  (наименование комитета)

__________________________________ административного округа города Омска,

      (наименование округа)

и новогоднее мероприятие, которое состоится по адресу: город Омск,  улица

_________________________________________________, дом __________________

_________________________________________________________________________

                    (дата, время проведения мероприятия)

Председатель  комитета  территориального  общественного  самоуправления -

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество председателя комитета)

Название номинации - ____________________________________________________

                     Участники городского смотра-конкурса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, общественного объединения, фамилия, имя,

              отчество руководителей, жителей города Омска)

     Информация об объекте, представленном на городской смотр-конкурс:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава администрации ___________________

                   (наименование округа)

административного

округа города Омска                       _________ _____________________

                                          (подпись)  (инициалы, фамилия)

Председатель правления Фонда

развития (объединения и развития)

территориального общественного

самоуправления _____________________

               (наименование округа)

административного округа города Омска     _________ _____________________

                                          (подпись)  (инициалы, фамилия)