Приложение N 1. Заявление о включении в список на получение социальной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления молодым
специалистам, работающим
в муниципальных бюджетных
организациях города Омска,
социальных выплат на
приобретение (строительство)
жилого помещения
и их использования

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование муниципальной бюджетной

                                   организации города Омска,

                                   Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. молодого специалиста,

                                   год рождения, должность)

                                   паспорт: серия ______ N ______________

                                   выданный _____________ "__" __________

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня ________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения молодого специалиста)

в список на получение  социальной выплаты на приобретение (строительство)

жилого помещения в _______ году в рамках  долгосрочной  целевой программы

"Социально-экономическая   поддержка   молодых  специалистов,  работающих

в муниципальных  бюджетных организациях города Омска" (2009 - 2015 годы),

утвержденной  постановлением  Администрации  города  Омска  от   1 апреля

2009 года N 244-п (далее - Программа).

     С условиями  участия в Программе ознакомлен и обязуюсь их выполнять,

в том числе  обязуюсь  проработать  в муниципальной бюджетной организации

города  Омска  не менее пяти лет  с  даты  получения  средств  социальной

выплаты:

__________________________________   _______________    _________________

            (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ______________ 20__ года

__________________________________   _______________    _________________

   (должность лица, принявшего       (подпись, дата)      (расшифровка

           заявление)                                        подписи)