Приложение N 5. Заявление о выдаче свидетельства

Приложение N 5
к Положению о порядке
предоставления молодым
специалистам, работающим
в муниципальных бюджетных
организациях города Омска,
социальных выплат на
приобретение (строительство)
жилого помещения
и их использования

                                          Мэру города Омска

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. молодого специалиста,

                                          год рождения, должность);

                                          Паспорт: серия _____ N _______,

                                          выданный ______________________

                                          _______________________________

                                          "___" _________________________

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                                  (Ф.И.О, дата рождения)

свидетельство о  праве  на  получение  социальной выплаты на приобретение

жилого помещения или строительство  индивидуального  жилого дома в рамках

долгосрочной целевой программы "Социально-экономическая поддержка молодых

специалистов, работающих в муниципальных  бюджетных  организациях  города

Омска"  (2009 - 2015 годы),   утвержденной  постановлением  Администрации

города Омска от 1 апреля 2009 года N 244-п (далее - Программа).

     С условиями участия в Программе ознакомлен и обязуюсь их  выполнять,

в том числе обязуюсь проработать в  муниципальной  бюджетной  организации

города Омска не менее пяти лет с даты получения социальной выплаты:

__________________________________   _______________    _________________

             (Ф.И.О.)                   (подпись)            (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ________________ 20__ г.

__________________________________   _______________    _________________

   (должность лица, принявшего       (подпись, дата)       (расшифровка

           заявление)                                         подписи)