Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия студенческим семьям,
имеющим детей"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                    и государственного учреждения Омской

                                    _____________________________________

                                    области, в отношении которого функции

                                    _____________________________________

                                    и полномочия учредителя осуществляет

                                    _____________________________________

                                    Министерство труда и социального

                                    развития Омской области)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячного пособия студенческим

                             семьям, имеющим детей

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания и номер телефона)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  со  статьей  49 Кодекса Омской области о социальной

защите отдельных категорий  граждан  назначить  мне  ежемесячное  пособие

студенческим семьям, имеющим детей (далее - пособие). Совместно  со  мной

проживает ребенок: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Обучаюсь в _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с ________________________ по _________________________.

     Другой родитель ребенка обучается в ________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с ________________________ по _________________________.

     Период получения пособия  в  других  уполномоченных  государственных

учреждениях Омской области,  находящихся  в  ведении  Министерства  труда

и социального  развития  Омской области: с _________________ 20__ года по

_________________ 20__ года в ___________________________________________

________________________________________________________________________;

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

с ______________ 20__ года по ______________ 20__ года в ________________

________________________________________________________________________.

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

     С отцом  (матерью)  ребенка  состою  в  браке  (не  состою  в браке)

(нужное подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).  Пособие   мне  и  (или)  другому  родителю  не  назначено

и не выплачивается.  Родительских прав не лишен(а) (в родительских правах

не ограничен(а)).   Ребенок   на   полном   государственном   обеспечении

не  находится.  Места  жительства  за  пределами  Омской области не имею.

     Предупрежден(а)    об    обязанности     извещать     уполномоченное

государственное  учреждение  Омской  области,   находящееся   в   ведении

Министерства труда и социального  развития  Омской  области,  назначившее

пособие, не позднее  чем  в  месячный  срок  о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение  его  выплаты, в том числе: прекращении мною и (или)

другим   родителем   обучения   в  образовательных   учреждениях  высшего

(среднего) профессионального  образования,  расположенных  на  территории

Омской области, или  изменении  формы  обучения  в указанных учреждениях,

прекращении совместного  проживания  ребенка  со  мной, помещении ребенка

на полное государственное обеспечение, лишении (ограничении) родительских

прав, регистрации брака  с  лицом,  являющимся  отцом  (матерью) ребенка,

перемене  места  жительства,  назначении  пособия  другим  уполномоченным

государственным  учреждением  Омской  области,   находящимся  в   ведении

Министерства труда и социального развития Омской области.

     Уведомление   о  назначении  пособия  прошу  выслать  (не  высылать)

(нужное подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ____________________ отделения банка ________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

"__" ____________ 20__ г.           Подпись заявителя ___________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся  представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю   согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

_________________________________________________________________________

         Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" ________ 20__ г.   ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г.     _______________

                                                            (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г.     _______________

                                                            (подпись)

Тел.: __________________________.